Infections urinaires

Infections urinaires

Introduction

Fréquente, 10 % des femmes enceintes.
Risques maternels et fœtaux : essentiellement accouchement prématuré.

1 - Facteurs pathogéniques des infections urinaires 

1. Facteur mécanique :

• compression par l'utérus gravide surtout à droite par dextrorotation de l'utérus
• reflux vésico-urétéral favorisé par l'étirement des uretères.

2. La progestérone :

• inhibe le péristaltisme des voies urinaires
• diminue le tonus sphinctérien urétro-vésical
  • favorise le reflux
  • favorise la stagnation des urines.

3. Les estrogènes :

• hyperhémie du trigone => adhérence des germes sur l'urothélium.

4. Facteur chimiques :

• alcalinisation des urines gravidiques
• glycosurie physiologique

5. Autres :

• augmentation de la pullulation microbienne vulvo-périnéale gravidique
• facteurs non spécifiques :
  • brièveté de l'urètre
  • malformation des voies urinaires
  • diabète maternel
  • antécédents d'infection urinaire ; infections cervico-vaginales
  • drépanocytose

2 - Tableaux cliniques

1. Bactériurie asymptomatique :

• Complique 5 à 10% des grossesses, forme la plus fréquente.
• Définition : bactériurie > 105 germes/ml.
• Fréquente dès le 2ème mois.
• Diagnostic grâce à l'ECBU systématique, ou demandé si facteurs favorisants, MAP ou protéinurie/nitrite à la bandelette.
• Evolution vers une pyélonéphrite dans 10% des cas.

2. Cystite

• N'exclut pas une atteinte haute associée
• Apyrexie
• Pollakiurie (moins significative pendant la grossesse), brûlures mictionnelles
• Urines troubles ± contractions utérines ± pesanteur pelvienne
• Formes atténuées fréquentes

3. Pyélonéphrite aiguë:

• Complique 1 à 2% des grossesses
• Cause la plus fréquente de fièvre au cours de la grossesse +++
• Le tableau clinique :
  • Typiquement :
  • Début brutal
  • Fièvre élevée à 38,5° oscillante, altération de l'état général
  • Douleur lombaire, le plus souvent droite, à irradiation descendante
  • Pollakiurie, brûlures urinaires, douleur provoquée à la palpation de la fosse lombaire.
  • => Contractions utérines avec modifications cervicales
  • Toucher vaginal : possible douleur au point urétéral inférieur (dans le cul de sac antérolatéral)

NB : Toujours penser à la listériose en cas de fièvre chez une femme enceinte.

•  
  • Autres formes cliniques
  • Début progressif
  • Signes peu intenses
  • Fièvre modérée, isolée (souvent intermittente)
  • Signes digestifs d'accompagnement
  • Hématurie, pyurie isolée => fausse protéinurie (< 1 g/l)
  • => / ECBU devant toute douleur abdominale

3 - Explorations

1. Biologie

• NFS-plaquettes, CRP (VS sans intérêt pendant la grossesse)
• Ionogramme sanguin, uricémie, urée, créatininémie, Glycémie +++
• Transaminases dans les formes sévères

2. Bactériologie

• ECBU avec antibiogramme (urines du matin, toilette vulvaire soigneuse, recueil du deuxième jet, conservation à 4°C).
  • bactériurie > 10⁵/ml, leucocyturie > 10⁴/ml
  • une leucocyturie modérée est fréquente en cours de grossesse ; une bactériurie entre 10⁴/ml et 105/ml nécessite un contrôle.
  • La présence d'une leucocyturie sans germes  (10⁴/ml)doitfaire évoquer : un mauvais prélèvement, un traitement antibiotique récent, une urétrite ou une cervico-vaginite, une lithiase ou plus rarement une tuberculose.
  • le plus souvent Gram - : Escherichia coli, plus rarement Protéus mirabilis (=> rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnésienne => échographie UIV), Klebsielles, Serratia ou Entérobacter
  • Gram + possible : Entérocoque, Streptocoque B, Staphylocoque
• Hémocultures si T°C > 38,5° ou si < 36,5° ou en cas de frissons (ne pas oublier de préciser recherche de Listéria)
• Prélèvements endocervicaux

3. Echographie rénale

• Elle montre une dilatation physiologique des voies urinaires, une hyperéchogénicité du parenchyme rénal, peut révéler un facteur de risque (lithiase, uropathie)
• Indications:
  • suspicion d'un obstacle sur les voies excrétrices
  • absence de régression franche et rapide d'une fièvre malgré antibiothérapie adaptée
  • antécédents de lésions urologiques

4. Pour le retentissement fœtal

• Echographie obstétricale : croissance fœtale, bien être fœtal + échographie du col utérin (M.A.P.)
• Rythme cardiaque fœtal et appréciation de l’activité contractile par tocographie externe

5. Urographie intraveineuse ou uroscanner

• Indications :
  • persistance de la fièvre ou de la douleur sous traitement, pour rechercher un obstacle et permettre le drainage ;
  • rechute rapide de pyélonéphrite sous traitement bien conduit ;
  • malformation connue ou antécédent de chirurgie urologique ;
  • tableau septicémique.

4 - Mode évolutif des infections urinaires 

1. Cystite

• Il existe un risque de diffusion au haut appareil.
• Il faudra l’évoquer surtout en cas d’apparition d'une fièvre ou de douleurs lombaires

2. Pyélonéphrite

• Sous traitement :
  • Disparition de la fièvre et des douleurs
  • Stérilisation des urines en 24 h, si plus tardif => rechercher une anomalie des voies urinaires et une association de germes.
  • Mais complications toujours possibles
• En cas de doute sur un obstacle : UIV possible pendant la grossesse (3 clichés) et drainage des voies urinaires

5 - Complications

1. Maternelles

1. Septicémie

• La plus fréquente des complications infectieuses
• Favorisée par l'existence d'un obstacle
• Risque de choc toxique ou septique voire Syndrome de détresse respiratoire aigue en cas de bacille Gram négatif

1. Hépatonéphrite cytotoxique

• Exceptionnelle
• Altération de l'état général grave + collapsus oligo-anurique + ictère
• Pronostic sévère

1. Récidives

• En fin de grossesse, suites de couches ou ultérieurement
• Rechute (germe identique => rechercher un foyer parenchymateux ou un obstacle)
• Réinfection (autre germe)

1. Autres

• Phlegmon périnéphrétique
• Pyonéphrose
• Nécrose papillaire (+++ si diabète)
• Maladie thromboembolique
• Insuffisance rénale transitoire

2. Fœtal

1. Accouchement prématuré (20 %)

• Surtout si fièvre
• Même en cas d'infection urinaire asymptomatique

1. Mort périnatale

• Par l'infection, la fièvre et la prématurité
• Surtout si forme haute non ou tardivement traitée

1. Infection néonatale

• Possible in utero par voie hématogène ou au cours de l'accouchement par contage direct

1. Hypotrophie

• Surtout si infection chronique asymptomatique.

6 - Traitement

1. Cystite ou bactériurie asymptomatique

1. Conseils hygiéno-diététiques :

• Boissons abondantes, mictions fréquentes
• Traitement d'une éventuelle constipation associée ; bonne hygiène périnéale

1. Antibactériens urinaires

• Avant le résultat de l’antibiogramme, démarrer l’antibiothérapie par Amoxicilline ou Nitrofurantoïnes.
• Puis à adapter en fonction de l'antibiogramme

1. ECBU ou recherche de leucocyturie avec présence de nitrites

• 48 h après la fin du traitement
• Puis tous les mois jusqu'à la fin de grossesse +++

2. Pyélonéphrite

Urgence, hospitalisation en maternité (grossesse pathologique)

1. Repos strict au lit
2. Antibiothérapie adaptée parentérale (après prélèvements bactériologiques)

• Monoantibiothérapie par céphalosporine de 3ème génération en première intention type Rocéphine 1g/j avec un relais par une molécule per os selon l’antibiogramme après 48 H d’apyrexie puis à poursuivre 3 semaines.
• Dans les formes graves, bithérapie avec un aminoside.
• Contrôle de l’ECBU 48H après puis surveillance mensuelle après.
• Traitement à adapter aux résultats de l'antibiogramme

1. Antalgique, antipyrétique
2. Boisson abondante 2l/j
3. En cas de MAP, discutertocolyse +/- corticothérapie
4. Surveillance
   a) Maternelle
   En hospitalisation :
   • Pouls, tension artérielle, température
   • Diurèse des 24 h
   • Tamisage des urines
   • Contractions utérines, métrorragies
   • ECBU 48 h après le début du traitement
   • Ionogramme, créatininémie, NFS, CRP

Puis secondairement :

1.  
   • ECBU après l'arrêt des antibiotiques, puis ECBU mensuel

b) Fœtale

1.  
   • Mouvements actifs
   • Rythme cardiaque foetal 2 x/j
   • Echographie foetale (mouvements actifs, biométrie, ...)
2. A l'accouchement

• Prélèvements bactériologiques périphériques du nouveau-né et du placenta si l’accouchement survient immédiatement au décours

1. A 3 mois

• Bilan néphrologique en cas de récidives survenues au cours de la grossesse.

Points essentiels

• Elles sont fréquentes : 10 % des femmes enceintes.
• Il peut s’agir de bactériurie asymptomatique, de cystites ou de pyélonéphrites.
• Le principal risque est celui d’accouchement prématuré (20%) surtout en cas de pyélonéphrites.
• Les principaux germes sont des germes Gram - Eschérichia. Coli et plus rarement Proteus mirabilis (=> rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnésienne)
• Le traitement comporte une antibiothérapie par voie IV puis après 48 h apyrexie durable, un relais per os pendant 2 à 4 semaines.

En l’absence d’amélioration (douleurs, hyperthermie persistante) en dépit d’une antibiothérapie adaptée, il faudra envisager le drainage d’un obstacle