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Sémiologie oculaire

1° Le Globe Oculaire

On définit classiquement un contenant formé de trois "enveloppes" ou "membranes" et un contenu :

a) contenant :

• membrane externe ou coque cornéo-sclérale, constituée en arrière par une coque fibreuse de soutien, la sclère, prolongée en avant par la cornée transparente ; sur la sclère viennent s'insérer les muscles oculomoteurs ; la jonction entre sclère et cornée est dénommée limbe sclérocornéen. La partie antérieure de la sclère est recouverte jusqu'au limbe par la conjonctive. La sclère présente à sa partie postérieure un orifice dans lequel s'insère l'origine du nerf optique, dénommée tête du nerf optique ou papille.

• membrane intermédiaire ou uvée, constituée d'arrière en avant par :

la choroïde, tissu essentiellement vasculaire responsable de la nutrition de l'épithélium pigmentaire et des couches externes de la rétine neurosensorielle,

les corps ciliaires dont la portion antérieure est constituée par les procès ciliaires responsables de la sécrétion d'humeur aqueuse et sur lesquels est insérée la zonule, ligament suspenseur du cristallin, et par le muscle ciliaire, dont la contraction permet l'accomodation par les changements de forme du cristallin transmis par la zonule.

l'iris, diaphragme circulaire perforé en son centre par la pupille , dont l'orifice est de petit diamètre à la lumière vive (myosis) et de grand diamètre à l'obscurité (mydriase). Le jeu pupillaire est sous la dépendance de deux muscles : le sphincter de la pupille et le dilatateur de l'iris.

• membrane interne ou rétine, qui s'étend à partir du nerf optique en arrière et tapisse toute la face interne de la choroïde pour se terminer en avant en formant une ligne festonnée, l'ora serrata ; la rétine est constituée de deux tissus : la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire.

la rétine neurosensorielle est composée des premiers neurones de la voie optique comprenant les photorécepteurs (cônes et bâtonnets), les cellules bipolaires et les cellules ganglionnaires dont les axones constituent les fibres optiques qui se réunissent au niveau de la papille pour former le nerf optique. Avec le nerf optique cheminent les vaisseaux centraux de la rétine (artère centrale de la rétine et veine centrale de la rétine) qui se divisent en plusieurs pédicules juste après leur émergence au niveau de la papille ; les vaisseaux rétiniens sont responsables de la nutrition des couches internes de la rétine.

l’épithélium pigmentaire constitue une couche cellulaire monostratifiée apposée contre la face externe de la rétine neurosensorielle.
La fonction principale de la rétine, la phototransduction, est assurée par les photorécepteurs en synergie avec l’épithélium pigmentaire. Les articles externes des photorécepteurs entourés par les villosités de l’épithélium pigmentaire renferment des disques contenant le pigment visuel (rhodopsine, composée d'une protéine, l'opsine, et de vitamine A ou rétinal) qui est «blanchi» par la lumière (rupture entre l'opsine et le rétinal) : il s'ensuit une chaîne de réactions aboutissant à la libération d'un messager qui modifie la polarisation de la membrane plasmatique : ainsi naît l'influx nerveux qui va cheminer le long des voies optiques jusqu'au cortex occipital.
La rhodopsine est resynthétisée au cours du «cycle visuel». L’épithélium pigmentaire assure quant à lui le renouvellement des disques par un mécanisme de phagocytose.

Il existe deux types de photorécepteurs :
- les batônnets sont responsables de la vision périphérique (perception du champ visuel) et de la vision nocturne.
- les cônes sont responsables de la vision des détails et de la vision des couleurs ; ils sont principalement regroupés dans la rétine centrale, au sein d'une zone ovalaire, la macula.

b) contenu :

Il est constitué de milieux transparents permettant le passage des rayons lumineux jusqu'à la rétine :

• l'humeur aqueuse, liquide transparent et fluide, remplit la chambre antérieure, délimitée par la cornée en avant et l'iris en arrière ; sécrétée en permanence par les procès ciliaires, l'humeur aqueuse est évacuée au niveau de l'angle iridocornéen à travers le trabéculum dans le canal de Schlemm qui rejoint la circulation générale ; une gêne à l'évacuation de l'humeur aqueuse provoque une élévation de la pression intraoculaire (valeur normale : inférieure ou égale à 22 mm Hg).

• le cristallin est une lentille biconvexe, convergente, amarrée aux procès ciliaires par son ligament suspenseur, la zonule ; elle est capable de se déformer par tension ou relâchement de la zonule sous l'effet de la contraction du muscle ciliaire, et de modifier ainsi son pouvoir de convergence : ceci permet le passage de la vision de loin à la vision de près qui constitue l'accomodation ; la perte du pouvoir d'accomodation du cristallin avec l'âge est responsable de la presbytie qui nécessite le port de verres correcteurs convergents pour la lecture.

• le corps vitré est un gel transparent, entouré d'une fine membrane, la hyaloïde, qui remplit les 4/5èmes de la cavité oculaire et tapisse par sa face postérieure (hyaloïde postérieure) la face interne de la rétine.

Le globe oculaire est classiquement subdivisé en deux régions comprenant les structures précédemment décrites :

le segment antérieur comprend la cornée, l’iris, la chambre antérieure, l'angle iridocornéen, le cristallin et le corps ciliaire.
le segment postérieur comprend la sclère, la choroïde, la rétine et le corps vitré.

2° Les Voies Optiques

Permettant la transmission des impressions lumineuses rétiniennes aux centres corticaux de la vision, les voies optiques comprennent :

• le nerf optique, qui traverse l’orbite et pénètre dans le crâne par les trous optiques ; son extrémité antérieure est la papille, visible à l'examen du fond d'œil.

• au-dessus de la selle turcique, les deux nerfs optiques se réunissent pour former le chiasma où se fait un croisement partiel des fibres optiques (hémi-décussation), intéressant uniquement les fibres en provenance des hémi-rétines nasales ; les fibres issues de la partie temporale de la rétine gagnent quant à elles la voie optique homolatérale.

• des angles postérieurs du chiasma partent les bandelettes optiques qui contiennent les fibres provenant des deux hémi-rétines regardant dans la même direction. Elles contournent les pédoncules cérébraux pour se terminer dans les corps genouillés externes, qui font saillie sur la face latérale du pédoncule cérébral ;

• de là partent les radiations optiques : constitués par le troisième neurone des voies optique, elles forment une lame de substance blanche intra-cérébrale moulée sur la face externe du ventricule latéral et qui gagne le cortex visuel situé sur la face interne du lobe occipital. Elle se divisent en deux faisceaux : supérieur (qui gagne la lèvre supérieure de la scissure calcarine), et inférieur (qui gagne la lèvre inférieure de la scissure calcarine).

3° Les Annexes

a) le système oculomoteur

L’œil peut être mobilisé dans différentes directions grâce à six muscles striés (quatre muscles droits et deux muscles obliques), sous l’influence de l’innervation des nerfs oculomoteurs :
• le III ou nerf moteur oculaire commun innerve les muscles droit supérieur, droit médial (anciennement dénommé droit interne), droit inférieur et oblique inférieur (petit oblique) ; il assure de plus le réflexe photomoteur et l'accomodation ainsi que l'innervation du muscle releveur de la paupière supérieure.
• le IV ou nerf pathétique innerve le muscle oblique supérieur (grand oblique).
• le VI ou nerf moteur oculaire externe innerve le muscle droit externe.

De plus, des centres supra-nucléaires, situés en amont des noyaux des nerfs oculomoteurs, permettent des mouvements synchrones des deux globes oculaires (centre de la latéralité, de l'élévation, …). Ainsi, par exemple, dans le regard à droite, le centre de la latéralité assure par l'intermédiaire des noyaux du III et du VI la mise en jeu synchrone et symétrique du muscle droit interne de l'œil gauche et du muscle droit externe de l'œil droit.

b) l’appareil de protection du globe oculaire

Il comprend :
• les paupières, formées par une charpente fibreuse rigide (le tarse) et un muscle (l'orbiculaire), qui permet l'occlusion palpébrale sous la dépendance du nerf facial ; le clignement physiologique permet un étalement du film lacrymal à la surface de la cornée.

• la conjonctive qui recouvre la face interne des paupières (conjonctive palpébrale ou tarsale) et la portion antérieure du globe oculaire (conjonctive bulbaire) jusqu'au limbe sclérocornéen.

• le film lacrymal, qui assure l'humidification permanente de la cornée ; il est sécrété par la glande lacrymale principale située de chaque côté à la partie supéro-externe de l’orbite, et par des glandes lacrymales accessoires situées dans les paupières et la conjonctive; il est évacué par les voies lacrymales qui communiquent avec les fosses nasales par le canal lacrymo-nasal. Une diminution de sécrétion lacrymale par une atteinte pathologique des glandes lacrymales peut être responsable d'un syndrome sec, mis en évidence par le test de Schirmer et le test au vert de lissamine (voir ŒIL ROUGE) ; une obstruction des voies lacrymales peut entraîner l'apparition d'un larmoiement.

B - L’examen du malade en ophtalmologie                                                   

1° Examen Systématique d’un Consultant en Ophtalmologie

a) interrogatoire

Il a pour but essentiel de préciser le trouble visuel :
• le plus souvent, baisse d’acuité visuelle qui intéresse la vision de loin et/ou la vision de près
• sensation de "fatigue visuelle"
• mouches volantes : myodésopsies
• éclairs lumineux : phosphènes
• vision double : diplopie, qui peut être monoculaire ou binoculaire
• déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées : métamorphopsies
• gêne en vision crépusculaire : héméralopie
• douleurs : superficielles, à type de brûlure ou de sensation de corps étranger, elles évoquent une atteinte cornéenne ou conjonctivale ; profondes, ± associées à des douleurs irradiées dans le territoire du trijumeau, elles évoquent plus une uvéite antérieure ou un glaucome.

b) mesure de l’acuité visuelle (cf. chapitre "Troubles de la réfraction")

La mesure de l’acuité visuelle, qui est couplée à une étude de la réfraction, est réalisée à deux distances d’observation :

• de loin, où l’échelle de lecture est placée à cinq mètres, l’acuité étant chiffrée en 10èmes : l'échelle la plus utilisée est l'échelle de Monoyer utilisant des lettres de taille décroissante permettant de chiffrer l'acuité visuelle de 1/10ème à 10/10èmes.

• de près où l’échelle de lecture, qui comporte des caractères d’imprimerie de tailles différentes, est placée à 33 cm. L'échelle la plus utilisée est l'échelle de Parinaud, qui est constitué d'un texte dont les paragraphes sont écrits avec des caractères de taille décroissantes ; l'acuité visuelle de près est ainsi chiffrée de Parinaud 14 (P 14) à Parinaud 1,5 (P 1,5), la vision de près normale correspondant à P2.

L'acuité visuelle doit toujours être mesurée sans correction, puis avec correction optique éventuelle d'un trouble de la réfraction ou amétropie :
• lorsque la meilleure acuité visuelle est obtenue sans correction optique, le sujet est emmétrope : il existe une concordance entre le pouvoir convergent des milieux transparents (cornée, humeur aqueuse, cristallin et vitré) et la longueur du globe oculaire, de telle façon que les rayons lumineux convergent sur la rétine permettant la perception d'une image nette.
• dans le cas contraire, le sujet est amétrope et l'obtention de la meilleure acuité visuelle nécessite le port d'une correction optique par des verres convergents ou divergents dont la puissance est chiffrée en dioptries :

– dans la myopie, le globe oculaire est trop long par rapport au pouvoir de convergence des milieux transparents : les rayons lumineux convergent en avant du plan rétinien ; la restitution d'une image nette nécessite le port de verres correcteurs concaves, divergents (ex : myopie de -3 dioptries OD, -2 dioptries OG).

– dans l'hypermétropie, le globe oculaire est au contraire trop court et les rayons lumineux convergent en arrière du plan rétinien ; la restitution d'une image nette nécessite le port de verres correcteurs convexes, convergents (ex : hypermétropie de +4 dioptries ODG)

– dans l'astigmatisme, il existe une anomalie de sphéricité de la cornée, de telle sorte que les rayons lumineux arrivant dans un certain axe vont converger en arrière du plan rétinien et les rayons lumineux arrivant dans un autre axe vont converger en avant du plan rétinien ; la restitution d'une image nette nécessite le port de verres correcteurs cylindriques, dont la puissance varie suivant les axes (ex : astigmatisme de +1,50 dioptries à 90°).

– dans la presbytie, qui apparaît vers 45 ans, la perte du pouvoir d'accomodation du cristallin nécessite en vision de près le port de verres convexes (exemples : acuité visuelle de loin = 10/10èmes ODG sans correction, acuité visuelle de près = P2 ODG avec +2,50 ; acuité visuelle de loin = 10/10èmes ODG avec -2, acuité visuelle de près = P2 ODG avec addition +3).

Il peut y avoir, selon les atteintes oculaires, discordance entre l’acuité visuelle de loin et celle de près (exemple le plus fréquent : cataracte nucléaire qui pendant une longue durée d'évolution entraîne une baisse d'acuité visuelle de loin avec une acuité visuelle de près conservée).

c) examen du segment antérieur

• examen au biomicroscope
Le biomicroscope (ou lampe à fente) est un microscope binoculaire présentant plusieurs grossissements, et permettant de voir avec détail les différents éléments du segment antérieur ; son système d’éclairage particulier est constitué par une fente lumineuse dont la dimension et surtout l’orientation sont variables, permettant d’effectuer une coupe optique des différentes structures du segment antérieur.
Un examen en lumière bleue après instillation d'un collyre à la fluorescéine permet en outre d'apprécier l'intégrité de l'épithélium cornéen : toute ulcération épithéliale est colorée par la fluorescéine qui apparaît alors en vert.

• mesure de la pression intraoculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO). Elle est réalisée à l’aide d’un tonomètre à aplanation dont le principe est de déterminer le tonus oculaire en appliquant une dépression sur la cornée. Le tonomètre en forme de tronc de cône est installé sur le biomicroscope.
De plus en plus couramment est réalisée une mesure de la PIO par tonomètre à air pulsé.
Le tonus oculaire peut être également apprécié par la palpation bidigitale : elle ne donne cependant qu'une approximation et n'a en pratique de valeur qu'en cas d'élévation très importante du tonus oculaire, principalement lors de glaucome aigu par fermeture de l'angle.

La prise du tonus oculaire est parfois associée à l’observation de l’angle irido-cornéen ou gonioscopie qui est réalisée à l’aide d’un verre de contact comportant un miroir permettant d’apprécier les différents éléments de l’angle irido-cornéen et ainsi son degré d’ouverture (cf. chapitre "Glaucome").

) examen du fond d'œil

• méthodes d’exploration
On dispose de plusieurs techniques qui sont complémentaires :

– l’ophtalmoscopie directe à l’ophtalmoscope à image droite : c’est l’ophtalmoscopie de débrouillage, simple, maniable, mais qui ne donne qu’un champ d’observation réduit et qui ne permet pas une vision du relief. Peu utilisée par l’ophtalmologiste, elle est plutôt la méthode d'examen du médecin interniste.

– l’ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à image inversée : son principe est d’interposer entre la source lumineuse et l’œil du patient une lentille convergente puissante formant une image inversée de la rétine du patient. L’ophtalmoscopie à image inversée est réalisée à l’aide d’une lentille tenue à la main par l’examinateur, en utilisant comme source lumineuse un ophtalmoscope binoculaire fixé sur le front. Cette technique permet la vision du relief et un champ d’observation étendu.

– la biomicroscopie du fond d’œil : elle consiste à examiner le fond d’œil à l’aide de la lampe à fente en utilisant une lentille ou un verre de contact d’examen comme le verre à trois miroirs (verre de Goldmann). Cette technique permet une analyse très fine des détails du fond d’œil.

• aspect du fond d’œil normal

– examen du pôle postérieur
Il comprend trois éléments fondamentaux : la papille, les vaisseaux rétiniens et la macula.
La papille, qui correspond à la réunion des fibres optiques, est un disque clair à bords nets, présentant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent l’artère et la veine centrales de la rétine. Ces vaisseaux vont se diviser pour vasculariser la surface rétinienne. Les branches veineuses sont plus sombres, plus larges et plus sinueuses que les branches artérielles dont elles suivent grossièrement le trajet.

Située à proximité et en dehors de la papille se trouve la macula (= fovéa), région très riche en cônes, permettant la vision des détails ; c’est une zone ovalaire dont la taille est sensiblement celle de la papille. Elle est centrée par une zone avasculaire ne contenant que des cônes, zone essentielle permettant la vision des détails, apparaissant plus sombre, de 400 microns de diamètre, la fovéola.

– examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieure de la rétine)
Il n’est réalisé que dans des circonstances particulières, telles que la suspicion d’un décollement de rétine ou la recherche de lésions favorisant sa survenue ; la périphérie rétinienne ne peut être examinée que par l'ophtalmoscopie indirecte ou la biomicroscopie.

2° Examens Complémentaires

Dans certaines circonstances, l’ophtalmologiste aura recours à des explorations plus approfondies :

a) étude des fonctions visuelles

• champ visuel :
Le champ visuel est la portion de l’espace embrassé par l’œil regardant droit devant lui et immobile.
L’examen du champ visuel (ou périmétrie) étudie la sensibilité à la lumière à l’intérieur de cet espace en appréciant la perception par le sujet examiné de tests lumineux d’intensité et de taille variables.
- le nombre de photorécepteurs décroît de la macula vers la périphérie rétinienne : ainsi, la sensibilité lumineuse décroît progressivement du centre vers la périphérie.
- la papille, formée par la réunion des fibres optiques, ne contient pas de photorécepteurs : c’est donc une zone aveugle (scotome physiologiquement non perçu).

On distingue deux principales méthodes d’examen du champ visuel :

– périmétrie cinétique : elle est réalisée à l’aide de l’appareil de Goldmann ; on projette sur une coupole un point lumineux de taille et d’intensité lumineuse données et on déplace ce point de la périphérie vers le centre jusqu’à qu’il soit perçu par le patient ; cette manœuvre est répétée sur différents méridiens sur 360°.
En répétant cet examen avec des tests de taille et d’intensité lumineuse décroissantes, on peut ainsi tracer des lignes grossièrement concentriques, ou isoptères, correspondant à des zones de sensibilité lumineuse différentes.
L’examen est réalisé pour chacun des deux yeux séparément, avec correction optique en cas de trouble de la réfraction.
L’examen du champ visuel normal permet ainsi d’obtenir deux tracés symétriques pour l’œil droit et l’œil gauche, formés suivant la réalisation de l’examen de trois ou quatre isoptères concentriques ; les limites du champ visuel ne sont pas strictement circulaires : elles présentent un aplatissement dans le secteur supérieur, correspondant au relief de l’arcade sourcilière, et une encoche nasale inférieure, correspondant au relief du nez. Au sein de ce tracé, on retrouve une zone aveugle correspondant à la papille (tache aveugle ou tache de Mariotte).

L'examen du champ visuel cinétique est particulièrement adapté à l'exploration des déficits périphériques, notamment hémianopsies et quadranopsies.

– périmétrie statique : dans cette méthode, on présente un test lumineux fixe, dont on augmente l’intensité jusqu’à qu’il soit perçu par le sujet. C’est une méthode d’examen plus précise, qui explore de façon fine le champ visuel central ; elle est ainsi particulièrement indiquée dans la pathologie du nerf optique et au cours du glaucome : c'est la méthode de choix dans le dépistage et la surveillance du glaucome chronique. De plus en plus couramment à l’heure actuelle, l’examen du champ visuel est réalisé à l’aide d’appareils automatisés en périmétrie statique (périmétrie statique automatisée).

• vision des couleurs
En pratique, il est utile d’effectuer un bilan de la vision des couleurs à la recherche d'une dyschromatopsie dans deux circonstances :
1. pour dépister une anomalie congénitale, comme par exemple le daltonisme. On utilise alors des planches colorées (tables pseudo-isochromatiques dont la plus connue est celle d’Ishihara) dont le motif et le fond, constitués de couleurs complémentaires, sont indiscernables pour un sujet atteint de dyschromatopsie congénitale : ainsi, un sujet daltonien ne verra pas les dessins de planches dont le motif et le fond sont constitués de vert et de rouge.

2. en présence d’une affection oculaire acquise, on utilise habituellement le test de Farnsworth où on demande au patient de classer des pastilles colorées ; les dyschromatopsies acquises se traduisent habituellement par une vision altérée et une confusion de deux couleurs complémentaires : bleu et jaune (dans certaines affections rétiniennes) ou rouge et vert (au cours des neuropathies optiques). L'étude de la vision des couleurs est ainsi une aide au diagnostic de certaines affections rétiniennes et des neuropathies optiques ; elle est aussi un élément essentiel de la surveillance des traitements susceptibles de provoquer une rétinopathie (antipaludéens de synthèse) ou une neuropathie optique médicamenteuse (principalement antituberculeux : Ethambutol et Isoniazide).

b) angiographie du fond d'œil

C’est l’observation du fond d’œil après injection intraveineuse d’un colorant fluorescent qui est suivant les indications soit, comme c'est le plus couramment le cas, de la fluoroscéine, soit du vert d'indocyanine.
Après injection de fluorescéine, des clichés photographiques en série à l’aide d’un filtre bleu permettront d’en visualiser le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels puis veineux. L’angiographie fluorescéinique réalise ainsi une étude dynamique de la vascularisation rétinienne.
L'injection de vert d'indocyanine permet essentiellement de visualiser des vaisseaux choroïdiens pathologiques (vascularisation d'un angiome de la choroïde, mais surtout néovaisseaux choroïdiens au cours de la dégénérescence maculaire liée à l'âge [cf. chapitre "DMLA"])

c) exploration électrophysiologique

• électrorétinogramme
L’électrorétinogramme ou ERG est l’enregistrement du potentiel d’action rétinien secondaire à une stimulation lumineuse de la rétine à l’aide d’une électrode cornéenne. L’ERG traduit une réponse globale de la rétine et n'est altéré qu'en cas de lésions rétinennes étendues : ainsi, une atteinte maculaire responsable d'une baisse d'acuité visuelle sévère peut s'accompagner d'un ERG normal. Il s’agit donc d'un examen peu sensible qui a des indications limitées.

• potentiels évoqués visuels
Les potentiels évoqués visuels ou PEV représentent les potentiels d’action naissant au niveau du cortex occipital à la suite d’une stimulation lumineuse de la rétine : ils explorent donc les voies optiques dans leur globalité, de la cellule ganglionnaire au cortex occipital ; ils sont un apport au diagnostic des neuropathies optiques et sont particulièrement intéressants dans la sclérose en plaques au cours de laquelle ils peuvent en effet être altérés en dehors de toute neuropathie optique cliniquement décelable.

d) échographie

Cet examen peut se faire selon deux modes différents :
• en mode A, dont le principal intérêt est d’apprécier la longueur du globe oculaire (en particulier pour déterminer la puissance de l’implant lors de chirurgie de la cataracte).

• en mode B, dont l’indication essentielle est de dépister un éventuel décollement de la rétine lors de trouble des milieux oculaires (cataracte ou hémorragie du vitré), ou encore pour localiser un corps étranger intraoculaire ou bien aider au diagnostic d'une tumeur intraoculaire ou intraorbitaire.

e) tomographie en cohérence optique (Optical Coherence Tomography = OCT)
Il s'agit d'une méthode d'examen récente qui permet d'obtenir des "coupes" de la rétine d'une précision nettement supérieure à celle de l'échographie. Sa principale application est l'étude des affections maculaires.